清华大学附属北京清华长庚医院疼痛科主治医师   陈蒙蒙  □主任医师   路桂军

编者的话：从2004年开始，国际疼痛学会将每年10月的第三个周一设立为世界镇痛日，我国则将世界镇痛日所在的一周定为中国镇痛周。相关数据显示，我国患者对疼痛的控制不足，很多人不把痛当回事，即使治疗，也多是吃个止痛药而已，患者和医生均需提高科学规范化的镇痛观念。在今年的世界镇痛日到来之际，本版特邀专家全方位讲解如何科学合理地应对疼痛。

疼痛是病，不是矫情

根据国际疼痛学会的定义，疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉****觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第五大生命指征。通常情况下，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是损伤或疾病的常见后果，一般在起病后不久减轻，并在完全愈合后消退。若疼痛持续存在，超过3个月以上时即被视为慢性疼痛或顽固性疼痛。

慢性疼痛是一种病，如今已引起全世界的高度重视。《中国疼痛医学发展报告（2020）》显示，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且正以每年1000万~2000万的速度增长，构成了巨大的疾病负担。疼痛已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大健康问题。长期疼痛得不到缓解，可形成复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，从而演变成难治性疼痛，不仅严重影响患者的躯体、心理和社会功能，还会影响到家庭乃至社会。

坚强、隐忍，作为一种美德或者英雄气概被深深烙印在很多人的骨子里，所以当遇到身体病痛时，很多人会首先选择“忍”。中国慢性疼痛患者超过3亿人，就诊治疗的却寥寥无几。统计研究显示，超七成疼痛患者“忍痛”不就医，仅28%的患者首次疼痛1天至10天内就诊。在疼痛产生初期，“过两天就好了”“吃片药就行了”“疼痛还用得着去看病吗”……就是在这样的想法支配下，很多患者忍到极限了才会去看病，致使生理和心理一直处于痛苦之中，生活质量急剧下降。

我们在临床工作中发现，很多慢性疼痛患者来就诊时，甚至已经无法工作和生活，除了自己全职看病之外，还需要家人的长时间照护。其中，有一个带状疱疹后遗神经痛患者让我印象非常深刻。15年前他接受了肝移植手术，之后出现了带状疱疹，皮疹愈合后仍一直严重疼痛，由于担心药物副作用，他一直不敢服用镇痛药，持续疼痛了15年才来门诊向医生求助，令人唏嘘。

所以我再次强调，疼痛不是“矫情”，而是一种需要治疗的疾病。如果具有下列特征，你就该去看医生了：无法忽略的疼痛持续一个月以上；原本的疼痛突然加重，或性质发生改变；已经排除器质性疾病，但仍有疼痛。

非甾体类对抗轻中度痛

疼痛无处不在，但并非所有疼痛都需要镇痛。如果只是一时的情绪不佳，或者劳累过度引起的肌肉酸痛，也许找个朋友倾诉一下或好好睡一觉，身体就会“满血复活”。长期、慢性的疼痛则超出了自身调节范围，还会引起病理生理变化，影响情绪和心理健康，甚至出现交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。骨关节炎、颈痛、腰痛、头痛、癌痛等均是常见的慢性疼痛。

因疼痛去医院就诊时，客观描述疼痛的情况对于诊疗非常重要，包括哪里疼（部位）、何时疼（时间特点）、怎么疼（性质）、有多疼（程度）等。

镇痛药物一般分为两大类，一类是解热镇痛类抗炎药，包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等）；另一类是麻醉性镇痛药，代表药物有曲马多、可待因、****、羟考酮、芬太尼等，一般仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或重度慢性疼痛、晚期癌性疼痛，属于国家规定的特殊管制药品。此外，其他类别药物也常用作辅助镇痛治疗，如抗抑郁药、抗组胺药、抗惊厥药、类固醇激素等。

轻度疼痛，首选口服非甾体抗炎药。这类药物副作用很小、不具有成瘾性，一般在医生指导下正确使用，安全性较高。比如，运动损伤、肌肉酸痛，可以外用扶他林；关节炎症，常用塞来昔布；头痛、神经痛、原发性痛经，可口服布洛芬等。以下是生活中常用的解热镇痛药：

对乙酰氨基酚：又叫扑热息痛，解热作用强，镇痛作用较弱，但作用缓和持久，对胃肠道刺激小，正常剂量下使用安全有效。该药大剂量使用对肝脏和肾脏有损害，一日最大量不能超过2克。

布洛芬：胃肠道不良反应少，患者易于接受。一般用于各种原因引起的高热，也可以镇痛，主要用于头痛、牙痛、神经痛等中等程度疼痛。

双氯芬酸钠：这是目前最常用的抗炎镇痛药物，对骨关节炎及多种疼痛均有效，应用广泛。它有不同剂型可供选择，包括缓释片、肠溶片以及外用乳膏剂。

塞来昔布：它是一种选择性COX-2抑制剂，相对于其他品种，镇痛的同时可降低胃肠道不良反应，但长期使用可增加心肌梗死、脑卒中等心血管不良事件风险。

四阶梯疗法应对癌痛

对于癌症患者来说，最无法忍受的往往不是放化疗造成的恶心、呕吐、腹泻，而是常人难以想象的疼痛。在肿瘤科，常常能听见患者在痛苦****：“我不怕死，但我怕疼”“太疼了，我不想活了”……

数据显示，新发癌症患者中约25%有癌痛，治疗期间59%的患者存在癌痛，晚期癌症患者中存在癌痛的有64%，即使在临床治愈后，疼痛持续发生比例仍然超过30%。根据我国的《难治性癌痛专家共识》，80%~90%的肿瘤患者疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解，但仍有10%~20%的患者疼痛属于难治性癌痛。

癌痛的治疗方法包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等，需要给予抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌性疼痛。

癌痛的药物治疗原则主要参照世界卫生组织1986年提出的癌痛三阶梯治疗原则，第一阶梯为轻度疼痛，建议使用非甾体抗炎药（代表药物为布洛芬、塞来昔布）或对乙酰氨基酚。第二阶梯为中度疼痛，建议使用弱阿片类药物，代表药物为可待因或曲马多。第三阶梯为重度疼痛，建议使用强阿片类药物，代表药物为****、羟考酮和芬太尼等。除此之外还有辅助镇痛药物，例如抗惊厥药、抗抑郁药等。

近年来，“多模式镇痛”理念受到广泛推崇，即将药物、介入治疗、神经调控、精神疗法、理疗等多种方法联合应用，进一步改善镇痛效果。有些癌症患者难以耐受阿片类药物的不良反应，常导致药物治疗的失败或者终止。基于此，有学者在原来镇痛三阶梯疗法的基础上，提出四阶梯疗法。

第四阶梯治疗方法包括了微创或者介入镇痛治疗，如神经阻滞（在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导）、PCA镇痛泵（即自控镇痛泵，能够持续地将药物从静脉或硬膜外注入体内）、硬膜外/鞘内镇痛、神经毁损术、脊髓电刺激（将电极植入椎管内，应用脉冲电流刺激脊髓）等。

需要强调的是，癌性疼痛是一个动态的发展过程，医生制定镇痛方案时必须个体化，同时应加强人文关怀和心理疏导,提升患者战胜癌痛的决心和信心。

安全用药小贴士

1.定时、遵医嘱用药。应根据疼痛程度、规律及药动学特点，制定合适的给药间隔，定时给予镇痛药，以保持稳定的血药浓度。

2.联合用药。对中、重度疼痛，最好使用两类以上镇痛药物，可增强镇痛效果，但解热镇痛药同类药合用会增加胃肠道不良反应，应避免。

3.轮替用药。长时期反复使用同一种镇痛药，身体会产生耐受性，即使增加剂量，镇痛效果也不明显，应及时换用其他镇痛药。

4.防治不良反应。同类的解热镇痛药应避免合用（包括某些复方抗感冒药），且服药期间不得饮酒；长期使用阿片类药物可使肠蠕动受抑制而出现便秘。

5.特殊人群用药。儿童、孕妇和老年人对药物更敏感，用药时需严格遵医嘱。