颈动脉中膜厚度在0.9~1毫米，及时调整生活方式，可大大延缓进展

受访专家：广东省人民医院心血管内科主任医师  薛竟宜□北京大学人民医院心内科主任医师  张海澄

本报记者 李珍玉

很多中青年人在体检后，发现报告显示“颈动脉中膜增厚”，感到非常担心；但有更多人由于还没确诊斑块，且低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏胆固醇”）、糖化血红蛋白等心血管危险因素指标都正常，对检查结果不以为意。近日，《美国心脏病学会杂志》发表的一项新研究提示，即使是亚临床动脉粥样硬化，即早期发展阶段的动脉粥样硬化，发生心血管事件的风险也会明显增加。

“亚临床动脉硬化”不可轻视

“门诊中，我经常遇到一些三四十岁的中青年人，虽然没有慢性病，血压、血糖、血脂、尿酸等指标正常，身体也没有不适，但体检时却发现有斑块。”北京大学人民医院心内科主任医师张海澄说。动脉硬化是各种原因导致动脉血管壁增厚并失去弹性、进而管腔缩小的血管病变；动脉粥样硬化是动脉硬化的一种重要类型，容易引发冠心病和脑梗塞。而斑块是动脉粥样硬化的特征性病变。

张海澄说，从前多数动脉粥样硬化患者是老年人。如今，长斑块的中青年人越来越多，一方面，人们吃得好了，但动得太少、压力也大，不良生活方式影响血管健康。另一方面，由于浅表动脉检查方便，也能反映全身血管状况，不少职工体检中加入颈动脉超声项目，斑块检出率在近年有所提升。根据标准，颈动脉中膜厚度在0.9~1.5毫米，诊断为颈动脉中膜增厚，属于亚临床动脉粥样硬化；厚度大于1.5毫米，诊断为斑块形成。前者是后者发展的前期，即便没有临床症状，只要出现颈动脉中膜增厚，就已存在动脉粥样硬化的病理特征。

《美国心脏病学会杂志》发表的这项新研究纳入4000名40~54岁健康人群，发现63%受访者的颈动脉、主动脉、股动脉和冠状动脉中，存在至少一处亚临床动脉粥样硬化；随访3年，无症状人群中有41.5%可观察到动脉粥样进展。另外，40岁的健康人群特别是男性，就可见全身性动脉粥样硬化；45~49岁人群中，至少有50%的人存在至少2处动脉粥样硬化。

“不少人认为，亚临床动脉粥样硬化危险性不大。事实上，斑块进展或不稳定是亚临床动脉粥样硬化发展成动脉粥样硬化性心血管疾病，甚至发生急性缺血事件的关键中间环节。”广东省心血管疾病研究所、广东省人民医院心血管内科主任医师薛竟宜介绍。评估斑块危险性主要关注两个指标：一是斑块的负荷，即堵塞占据血管腔的比例，如果占比50%~70%，可造成缺血症状；占比70%以上，可造成严重影响。二是斑块稳定性，不稳定型斑块为软斑块，表皮纤维薄，俗称“薄皮大馅”，易破损，斑块的纤维帽内皮被腐蚀、炎症明显，或者斑块有新生血管、内出血；而稳定型斑块表面是硬的，表皮纤维厚，或有钙化。

薛竟宜补充道，即使血管狭窄不严重，一旦斑块脱落，易引发供血不足。比如，若斑块脱落，堵在心脏，可诱发心绞痛，出现胸闷、心悸、大汗等症状；堵在头部，可诱发脑梗塞，出现头疼、头晕等；堵在肠系膜上，可导致肠系膜动脉综合征，出现严重的腹痛、腹泻；堵在腿上，可能导致下肢动脉硬化闭塞，出现下肢麻木、腿疼、间歇性跛行。若斑块脱落诱发急性血栓形成，可导致心脑血管急性缺血事件，即出现急性心肌梗死、脑卒中等。

六大危险因素能干预

医学界关于动脉粥样硬化的发生机制有诸多讨论，比较公认的有两种。脂质浸润学说认为，血脂中有两种胆固醇，即“坏胆固醇”、富含载脂蛋白B的脂蛋白胆固醇，如果二者超标，会沉积在血管内皮下，逐渐演变形成泡沫细胞、脂质条纹，之后形成动脉粥样硬化斑块。而炎症学说认为，有些患者血脂并不高，可能合并其他疾病如糖尿病、肾功能不全等。这些疾病会导致血管内皮损伤，使脂质成分更容易进入血管内皮下，而炎症会促进“坏胆固醇”转化，进而形成泡沫细胞，促使斑块形成。

“动脉粥样硬化具体处于何种发展阶段，存在很大的个体差异。但能确定的是，危险因素越多，动脉粥样硬化进展越快、程度越重。”张海澄介绍，遗传因素、年龄和性别因素，为诱发动脉粥样硬化的不可干预因素。一方面，有相关家族史人群发病风险是普通人的2~6倍；另一方面，随着年龄增长，血管会发生重构和硬化；同时，由于缺乏雌激素对血管的保护作用，男性比女性进展得更早。

此外，还有六项可干预的危险因素。第一，高血压、糖尿病、高尿酸血症等是动脉粥样硬化危险因素。第二是超重或肥胖。肥胖会促进炎症因子表达，导致代谢异常，可促进动脉粥样硬化的发生、发展。第三，吸烟包括吸二手烟是常见的危险因素。第四，有研究指出，饮酒会通过升高血压等引起慢性炎症，促进动脉粥样硬化形成。第五，精神压力大可导致睡眠质量下降，在青年冠心病患者中，长期睡眠质量差是复杂冠脉病变的独立风险因素。第六，川崎病、某些维生素缺乏等也是动脉粥样硬化的诱因。

好习惯是基础，降脂药作辅助

《美国心脏病学会杂志》此前发表研究显示，个体动脉粥样硬化的斑块负荷和风险，与“坏胆固醇”的累积暴露量成正比，可通过一个公式衡量，即用年龄乘以“坏胆固醇”血浆含量（毫克每分升）。如果算出数值小于5000，提示10年内发生冠心病风险较低；但若数值大于5000，风险呈线性增长。比如一位45岁中年人，如果“坏胆固醇”数值为3.4毫摩尔每升（1毫摩尔每升≈40毫克每分升，相当于136毫克每分升），那么通过公式算出数值超过5000，意味着未来10年发生冠心病风险较高。“‘坏胆固醇’增高是较强致病因素，应结合动脉粥样硬化性心脑血管疾病风险评估结果以及斑块特性，采取不同强度的降脂治疗。”薛竟宜说。

无论处于动脉粥样硬化的哪个阶段，建立良好生活方式都是延缓疾病进展的基础。对此，两位专家提出以下建议。首先，合理膳食，这对血脂影响较大，每日摄入烹调油总量20~25克，即比健康人群少5克；可用不饱和脂肪酸（多数为植物油），代替饱和脂肪酸（如动物油、棕榈油、椰子油等），避免摄入反式脂肪；增加果蔬、全谷物及鱼类摄入；少吃动物内脏和大脑等。其次，戒烟限酒。远离烟草、二手烟和电子烟，避免过量饮酒，甘油三酯高的人要严格限制酒精摄入。第三，坚持锻炼。上班族餐后不要立刻平躺，可利用上下班或午休时间快走或爬楼；已发生心血管事件人群要根据医生指导康复训练。最后，学会放松。可选择冥想、听音乐等方式解压；睡前半小时调暗室内灯光，关掉电子设备，保证睡眠质量。

两位专家提醒，如果已经出现动脉粥样硬化，想要实现斑块“逆转”，除了生活方式干预外，可考虑加用降脂药物，中等强度的他汀类药物是我国人群降脂治疗首选策略。若疗效不佳，需遵医嘱调整方案，患者不宜擅自增减药量。