受访专家：

北京协和医院内分泌科主任医师  伍学焱

重庆大学附属肿瘤医院头颈肿瘤中心主任  吴剑

世界范围内，很多癌症都已成为高发常见病，甲状腺癌就是其中之一。近日发表在《柳叶刀·糖尿病和内分泌学》杂志上的一篇文章指出，全球甲状腺癌的发病率在过去30年间大幅上升，尤以年轻人群表现明显。研究人员认为，这种高增长趋势可能与过度诊断（编者注：过度诊断是指在患者一生中不会引起症状或死亡的医学病症或疾病诊断。患者并未从诊断中获益，因为该诊断的“疾病”对于那个个体来说是“无害”的。）问题有关。

部分国家60%以上过度诊断

上述论文提到，法国里昂国际癌症研究机构（IARC）癌症监测处曾分析了25个国家和地区的数据，最终将甲状腺癌尤其是乳头状亚型癌发病率的升高，归因为过度筛查；另有数据显示，一些国家甲状腺癌的过度诊断病例占总确诊病例的60%~90%。而在我国，IARC和中山大学肿瘤防治中心合作的最新研究也得出了相似的结论。

近年来，甲状腺癌在我国呈高速增长态势。《中华医学杂志（英文版）》在线发表的一项基于2020年全球最新癌症负担数据的研究显示，我国甲状腺癌分别是男性和女性的第9和第4种常见癌症类型，均占全球甲状腺癌新发病例的38%。与其他癌症种类相比，甲状腺癌增长趋势依旧值得关注。中山大学肿瘤防治中心分析大陆地区35个癌症登记处的人群数据后发现，甲状腺癌是我国增长最快的癌症，2003~2011年间一直保持着年均20%的增长速度，且体现出明显的地域差异，即城市发病率为女性19/10万、男性6.1/10万，农村发病率为女性4.9/10万、男性1.4/10万。其中，尤以上海、杭州高居前列，其与最低地区相差可达45倍。

随后，研究人员将观察到的甲状腺癌发病率，与预期的年龄特异性发病率比较，以考察过度诊断情况。结果发现，过度诊断呈城市高于农村、女性高于男性的特点。在城市地区的所有21个登记处，2008~2012年间，83.1%的女性病例存在过度诊断，男性的这一数据为77.3%，上海、杭州、武汉、北京和广州的过度诊断比例最高，占男女所有甲状腺癌病例的70%以上。14个农村登记处的数据则显示，女性和男性过度诊断率分别为60.4%和59.2%。

检出增加与两因素有关

新研究指出，对甲状腺的严格检查，以及超声检查等现代诊断技术的广泛使用，使人们发现了大量以前无法检测的早期甲状腺肿瘤，由此造成甲状腺癌发病率的大幅升高。具体而言，这与两大因素有关。

检验诊断技术的精进。北京协和医院内分泌科主任医师伍学焱说，医学技术飞速进步，体现在诊断领域就是设备精细度的大幅提高。如今，即便是2~3毫米的小结节也能清晰检出。

地区经济水平的提升。过去的国际研究就曾发现，社会经济发展与甲状腺癌的发病率呈正相关。此次，研究人员进一步评估我国现有医疗服务发展状况后也发现，在地区一级上，甲状腺癌的发病率与人均国内生产总值（GDP）、每千人拥有的病床数密切相关，即GDP越高、每千人拥有病床数越多，甲状腺癌的发病率越高。

上述影响因素，同样可以解释过度诊断率为何呈现出“城市高于农村，女性高于男性”的特点。相较于经济水平低的农村地区，城市的医疗资源更好，更易获得良好的医疗服务。比如，国内虽然没有针对甲状腺癌的统一筛查计划，但在很多地方，甲状腺的超声检查已被列入每年健康体检的基础项目中，特别是拥有城市基本医疗保险的职工体检，而农村的个人体检保障不足，这就增加了城市地区出现过度诊断的可能。女性过度诊断率高于男性，可能与她们需要做更多妇科和产科检查有关。研究人员认为，虽然妇产科检查与甲状腺无关，但这意味着女性比男性更易寻求医疗帮助，因而有了更多机会通过超声检查甲状腺。能够佐证该推论的一个事实是，女性甲状腺癌患者如今以30~49岁为主，而不是像20世纪80年代以前那样出现在65岁以上，因为较年轻时进行妇产科检查的机会相对更多。

理性看待诊断增多

虽然新研究将甲状腺癌的迅速增长归因为过度诊断，但伍学焱认为，应当更全面、谨慎地看待这一结论。重庆大学附属肿瘤医院头颈肿瘤中心主任吴剑认为，新研究中的“过度诊断”，准确来说，应该是指“过度筛查”。由于个人生活方式及外部环境的改变，使得甲状腺结节的发病率较过去有了明显升高。《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南》提供的数据显示，我国通过超声检查发现甲状腺结节的患病率高达20%~35%。虽然其中绝大部分为良性的甲状腺腺瘤，但也有7%~15%为恶性的甲状腺癌。在甲状腺结节发病增加的基础上，恶性肿瘤的发病率自然会水涨船高。伍学焱也强调，虽然过度筛查与甲状腺癌病例大量增加有关，但不应将“诊断增多”简单地等同于“过度筛查”。

甲状腺结节诊断在临床上有明确标准，目前通行的是超声检查的TI-RADS分级，从甲状腺结节的良恶性特征入手，在六方面做出了具体辨别要求：1.实性结节恶性风险高，囊性的良性可能大；2.边界不清或呈菜花状多为恶性，边界规整为良性；3.伴有沙粒样钙化的，恶性风险大；4.若结节呈直立状生长状态，恶性可能大；5.内部有显著低回声的，更易为恶性；6.结节内血流丰富，说明可能是恶性。医生将根据上述标准进行分级，进而判断结节的恶性风险。一般来说，因误判导致过度诊断的情况不会很多。

事实上，在诊断技术越来越高，筛查越来越普及的现在，仍有患者将病情拖到晚期。去年，四川大学华西医院甲状腺外科主任李志辉在接受媒体采访时说，近10年来，其门诊中晚期甲状腺癌患者数量在逐渐增加，以前一年偶尔遇到2~3例晚期患者，如今一个月就能遇到2~3例，短短10年，增长了10多倍。

吴剑说，越来越多的人坚持每年定期体检，说明整个社会对健康的重视程度在提高；诊断设备精密度提高，能够更早发现疾病迹象，这是好事。所以，切忌因为害怕过度筛查而放弃一些必要检查。

过度治疗更需关注

比过度筛查更须引起重视的是过度治疗。伍学焱说，临床上会见到一些甲状腺结节患者，因极度担心结节恶化，强烈要求医生实施切除手术，由此导致过度治疗。其实，大多数甲状腺结节都是良性囊肿，不需过度担忧，只要遵医嘱定期复查，并关注自己是否有声音突然嘶哑、淋巴结出现明显肿大等改变，就能及时发现恶变迹象，最大程度降低其对身体的不良影响。

通常，1厘米左右的良性结节不用手术，定期观察即可；超过4厘米的结节，可能会因体积过大对其他器官产生压迫，建议切除；经TI-RADS分级判定为恶性程度高的，同样建议手术切除，并做好周围淋巴结的预防性清扫。吴剑强调，尽管甲状腺癌与很多恶性肿瘤不同，属于“惰性癌”，发展缓慢且预后良好，5年生存率高达97%，但其中仍有小部分恶化程度高的分型不易被精准识别，在避免过度治疗的同时，也应小心矫枉过正，建议在查出甲状腺癌后，咨询正规大医院的专科医师，遵医嘱选择恰当的治疗方式。

吴剑提醒，有家族史和放射性物质接触史（如放疗）者，属于甲状腺癌的高危人群，应格外重视甲状腺超声检查。临床发现，肥胖、心理压力过大、雌激素应用较多等与甲状腺癌有一定相关性，这类人群也需提高警惕。